Salud mental y malestar psicológico: historia y tratamientos

La medicalización de la vida interior

Estás sentado en una sala de espera con iluminación fluorescente y un portapapeles en las manos, marcando casillas junto a los síntomas que has estado experimentando durante más de dos semanas, y en algún momento, al rodear «casi todos los días» junto a la palabra «desesperanza», te conviertes en paciente. La transformación es casi administrativa. Un vocabulario que no inventaste se impone sobre los contornos de tu vida interior, y lo que antes era sufrimiento —crudo, contextual, incrustado en la textura específica de tus días— adquiere un código, una categoría, un protocolo de tratamiento.

Esto no ocurrió de repente, y la historia de cómo sucedió es mucho más extraña de lo que el lenguaje clínico que produjo podría sugerir. Durante la mayor parte de la historia occidental registrada, lo que ahora llamamos enfermedad mental se entendía como una ruptura en la relación de una persona con Dios, con su comunidad moral o con el orden cósmico. El individuo melancólico en el extraordinario compendio de 1621 de Robert Burton, «The Anatomy of Melancholy», no estaba enfermo en el sentido en que entendemos la enfermedad —estaba desplazado cosmológicamente, sufriendo un exceso de bilis negra que era simultáneamente fisiológico, astrológico y espiritual. Burton escribió más de 1,400 páginas sobre el tema y nunca imaginó que la solución residiera en el consultorio de un médico. La cura que proponía era la lectura, la conversación, la música y la reestructuración de la relación con el tiempo y el propósito. El sufrimiento era real; simplemente estaba alojado dentro de una arquitectura diferente de significado.

La demolición arquitectónica comenzó en serio a finales del siglo XVIII, cuando las instituciones creadas para contener a quienes se consideraban irracionales empezaron a generar las clases profesionales que los explicarían. Michel Foucault, en «Madness and Civilization» publicado en 1961, trazó cómo el confinamiento precedió a la comprensión —cómo el asilo no surgió para tratar una condición que había sido identificada, sino que produjo la categoría de enfermedad mental como un subproducto de separar lo irracional de lo racional. El acto de Philippe Pinel de romper las cadenas de los pacientes en el Hospital Bicêtre de París en 1793 suele narrarse como una liberación, pero Foucault lo vio de manera diferente: la eliminación de las cadenas físicas coincidió con la instalación de cadenas morales, ya que los locos quedaron sujetos a una nueva autoridad —la del médico que podía declararlos curados o incurables.

Lo que la medicalización logró, con creciente eficiencia a lo largo de los siglos XIX y XX, fue la separación del sufrimiento de sus raíces sociales. El sistema categórico de Emil Kraepelin, desarrollado en las décadas de 1880 y 1890 y publicado en sucesivas ediciones de su libro de texto «Psychiatry», impuso un orden taxonómico al sufrimiento humano en el mismo espíritu con que los naturalistas victorianos clasificaban especies. El duelo se volvió patológico si duraba demasiado. La ira se convirtió en un síntoma. La cuestión de a qué respondía una persona, qué se le había hecho o negado, qué condiciones estructurales rodeaban su colapso, quedó relegada detrás de la pregunta de qué estaba mal en su cerebro.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, publicado por primera vez por la Asociación Americana de Psiquiatría en 1952 y desde entonces ampliado a través de cinco ediciones principales, codificó esta lógica en algo que ahora rige los reembolsos de seguros, el desarrollo farmacéutico, los testimonios legales, las adaptaciones escolares y la silenciosa vergüenza privada de las personas que leen los criterios y se reconocen a sí mismas. Para el DSM-5, publicado en 2013, el manual contenía 541 páginas de criterios diagnósticos que cubrían cientos de condiciones, incluyendo la eliminación de la «exclusión por duelo» — lo que significa que el duelo tras la muerte de un ser querido ahora podía, si era suficientemente prolongado y discapacitante, calificar como trastorno depresivo mayor. El mundo vivo de la pérdida había sido formalmente anexado al territorio clínico.

Lo que se borra en esta anexión no es simplemente una sensibilidad romántica o premoderna. Lo que desaparece es la cuestión del significado — la posibilidad de que el sufrimiento pueda ser una respuesta coherente a una situación incoherente, que la persona en angustia no esté funcionando mal sino percibiendo algo con precisión sobre las condiciones de su existencia.

The Passenger

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Documental, de Tommaso Valente, Christian Poli, Italia, 2022.
El territorio de Rávena, suspendido entre su historia centenaria y el reciente desarrollo industrial, es una tierra de conflictos y paisajes enrarecidos. Aquí se desarrolla la acción de "Housing First", una asociación que se centra en la vivienda social como una forma de reintegrar a personas en situaciones de extrema dificultad, ya sea psicológica, económica o debido a diferentes adicciones. Los Pasajeros cuenta las historias de estos "viajeros sin destino", que encuentran en las casas donde viven un punto de partida para sus viajes. Cada casa, por lo tanto, vive en múltiples niveles narrativos y múltiples historias, desde la del propio apartamento, en el que estallan y se resuelven los conflictos diarios de convivencia, hasta las de cada participante en el proyecto. A menudo, historias dolorosas de derrotas, pérdidas, caídas en el abismo del alcohol y las drogas; pero también historias de redención, en los caminos que cada protagonista emprende para encontrar su camino en el trabajo y las relaciones.

Hay personas que aún buscan un lugar en el mundo, viajeros marcados por historias dolorosas que buscan un punto de partida: el hogar. Los Pasajeros cuenta sus historias y la de "Housing First", una filosofía que pone la vivienda social en el centro de su acción. En las historias de convivencias a menudo conflictivas, y en la evocación de caminos de vida tortuosos, emerge el sentido de una posible manera de aprovechar una oportunidad de redención. Contraponiendo esta "narrativa actual" de los diversos personajes, todas contadas con una mirada documental seca, está el pasado de cada uno de ellos, los puntos de partida traumáticos que los han traído hasta aquí. Ilustradas con animaciones evocadoras, las voces de los protagonistas hablan de matrimonios fracasados, crisis empresariales en las que lo perdieron todo, abusos sufridos en la familia y migraciones desde países del tercer mundo.

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El manicomio como tecnología social

Te entregan un uniforme en el momento en que llegas. No porque te proteja, no porque facilite el tratamiento, sino porque borra lo particular. El manicomio despojó a sus habitantes de nombre, ocupación, historia — las mismas coordenadas por las cuales una persona reclama su posición en el mundo social — y al hacerlo reveló su verdadera función con una honestidad que las instituciones posteriores aprenderían a disfrazar con más cuidado.

Michel Foucault en su obra de 1961 Locura y civilización no argumentó que el manicomio fuera cruel. La crueldad habría sido incidental, un fallo de la administración. Lo que Foucault demostró fue algo estructuralmente más frío: que el gran confinamiento de los siglos XVII y XVIII — solo el Hôpital Général en París albergaba aproximadamente el uno por ciento de la población de la ciudad en 1676 — no fue una respuesta médica al sufrimiento sino un mecanismo económico y moral de clasificación. Los locos eran encerrados junto a los ociosos, los pobres, los venéreos, los disolutos. La categoría de la sinrazón era lo suficientemente amplia para absorber a cualquiera cuya presencia perturbara el orden productivo de la sociedad capitalista emergente. La locura no generó el confinamiento; el confinamiento generó una definición utilizable de la locura.

Lo que Philippe Pinel hizo en el Bicêtre en 1793 — quitar las cadenas a los pacientes en un gesto que se convirtió en el mito fundacional de la psiquiatría moderna — no fue liberación. Fue una forma más sofisticada de control. La restricción física fue reemplazada por la mirada moral, por lo que Foucault llamó el «juicio perpetuo» incrustado en la vida del manicomio: las rondas semanales, los enfrentamientos teatrales en los que los médicos representaban la razón ante sus pacientes, los sistemas de recompensa y castigo que condicionaban el comportamiento hacia las normas burguesas de autogobierno. El paciente que se recuperaba era el paciente que aprendía a querer lo que la institución quería de él. Recuperación y conformidad se volvieron indistinguibles.

La arquitectura en sí misma era diagnóstica. El York Retreat de Samuel Tuke, fundado en 1796 bajo principios cuáqueros y celebrado en su momento como una reforma humana, fue diseñado para que los pacientes pudieran ser vistos desde las oficinas centrales casi en todo momento. El edificio vigilaba. Y el paciente que entendía que siempre estaba potencialmente vigilado —que internalizaba la posibilidad de la vigilancia incluso durante momentos de privacidad real— ya había comenzado a representar la cordura en lugar de habitarla. El Panóptico de Jeremy Bentham fue concebido en esas mismas décadas, y no es casualidad que su lógica encontrara su aplicación social más completa no en las prisiones sino en los hospitales para la mente.

Lo que resulta más difícil de asimilar es quién soportó con mayor peso esta clasificación. Mujeres diagnosticadas con histeria, una categoría tan elástica que podía engullir el duelo, la reticencia sexual, la ambición intelectual y la disidencia política con igual facilidad. Los pobres trabajadores cuya relación con el tiempo, la productividad y la gratificación diferida no se ajustaba a los ritmos del capitalismo industrial. Inmigrantes cuyas lenguas y costumbres eran registradas como desorganización por médicos examinadores que nunca se molestaron en aprenderlas. El asilo del siglo XIX no era un espacio donde se tomara en serio el sufrimiento psicológico —era un espacio donde el tipo equivocado de persona era temporalmente invisibilizado para el orden público que había producido su angustia en primer lugar.

Museums of Madness de Andrew Scull, publicado en 1979, extendió este análisis al contexto específicamente inglés, trazando cómo proliferaron los asilos de condado tras la Ley de Locura de 1845 no porque las tasas de enfermedad mental aumentaran repentinamente, sino porque la industrialización había destruido las redes comunitarias informales que previamente absorbían y gestionaban a individuos excéntricos o problemáticos. El asilo llenó un vacío dejado por el cercamiento, la urbanización y el colapso de las estructuras de apoyo parroquiales. Era infraestructura para una sociedad que había desmantelado deliberadamente toda alternativa.

Nada de esto requería malicia por parte de los médicos que trabajaban en estas instituciones. Las tecnologías sociales más peligrosas son aquellas que, para quienes las operan, se sienten como un cuidado genuino —porque esa sensación cierra la pregunta de para qué está realmente construida la máquina.

La maquinaria diagnóstica y sus criterios ocultos

Abres el DSM-5 y en algún lugar entre «Trastorno Depresivo Mayor» y «Trastorno de Ansiedad Generalizada» notas que los criterios te resultan extrañamente familiares, no porque hayas estudiado psiquiatría, sino porque describen tus últimos seis meses con precisión clínica. Ese reconocimiento no es accidental, y no es prueba de que el manual haya capturado algo real sobre la mente humana. Es prueba de que el manual siempre estuvo, al menos en parte, escribiendo sobre las condiciones sociales de su propio momento mientras pretendía describir una patología atemporal.

La primera edición apareció en 1952, publicada por la Asociación Americana de Psiquiatría, y no se construyó a partir de una observación neurocientífica controlada, sino de una hibridación de protocolos de selección del Ejército desarrollados durante la Segunda Guerra Mundial y los marcos psicodinámicos que dominaban la psiquiatría estadounidense en ese momento. Los arquitectos de esa primera edición intentaban estandarizar el lenguaje entre instituciones, hacer posible la facturación, dar a la profesión un vocabulario compartido que le otorgara la misma legitimidad cultural que la medicina interna. La ambición intelectual era considerable; la base epistemológica era casi enteramente circular: clínicos describiendo a los pacientes que ya habían decidido que estaban enfermos, para luego usar esas descripciones para definir la enfermedad misma.

Robert Spitzer, quien presidió el grupo de trabajo responsable del DSM-III publicado en 1980, entendió que la supervivencia del manual dependía de despojarse de su herencia psicoanalítica y realizar algo que pareciera más ciencia. Su solución fue la operacionalización: reemplazar explicaciones teóricas por listas de síntomas y umbrales de duración. Si un paciente mostraba cinco de nueve síntomas listados durante al menos dos semanas, el diagnóstico se confirmaba. El enfoque generó fiabilidad: diferentes clínicos ahora podían coincidir en la misma etiqueta, pero confundía sistemáticamente la consistencia con la validez. Que dos psiquiatras estén de acuerdo en un nombre no significa que el nombre se refiera a algo coherente en la realidad biológica, una distinción que la literatura promocional del DSM nunca ha estado particularmente interesada en respetar.

El caso que hace esto inconfundible no ocurrió en un laboratorio sino en una votación. La homosexualidad había sido listada como un trastorno de personalidad sociopática desde la edición de 1952, y permaneció como un trastorno diagnosticable durante los años 60 mientras los psiquiatras debatían si representaba un desarrollo detenido, una perversión o una patología tratable. En 1973, bajo la presión sostenida de activistas por los derechos gay que habían comenzado a interrumpir conferencias de la APA desde 1970, la Junta de Síndicos votó para eliminarla del manual. Un referéndum de la membresía más amplia siguió en 1974, y el 58 por ciento votó por la eliminación. Un trastorno que había justificado terapia electroconvulsiva, castración química e institucionalización para miles de personas fue reclasificado no porque hubiera surgido nueva evidencia neurológica, sino porque el costo político de mantenerlo se había vuelto demasiado alto. La categoría no había cambiado. Las relaciones de poder que la rodeaban sí.

Lo que ese episodio revela no puede limitarse a un error histórico específico ya corregido. Abre a algo estructural. Cada edición del DSM ha sido producida por comités de especialistas cuyas identidades profesionales, financiamiento de investigación, relaciones farmacéuticas y compromisos teóricos estaban todos directamente implicados en el resultado. El DSM-IV, publicado en 1994, amplió el número de condiciones diagnosticables de las 265 listadas en el DSM-III a 297. El DSM-5, lanzado en 2013, amplió los criterios para varias categorías existentes de maneras que críticos como Allen Frances, quien presidió el grupo de trabajo del DSM-IV, argumentaron que patologizarían el duelo ordinario, la timidez y la desobediencia infantil. Frances publicó sus objeciones en Saving Normal ese mismo año, ofreciendo el raro espectáculo de un ex insider describiendo la maquinaria desde dentro.

La industria farmacéutica no diseñó el DSM, pero colonizó las estructuras de incentivos que lo rodeaban. A finales de la década de 1990, estudios publicados en revistas como el Journal of the American Medical Association documentaban que la mayoría de los miembros del panel del DSM tenían vínculos financieros directos con empresas cuyos productos trataban las mismas condiciones que esos miembros estaban definiendo.

El psicoanálisis como espejo cultural

Estás sentado frente a un hombre que toma notas, dice casi nada y cobra por hora, y de alguna manera este arreglo — esta extraña intimidad comercial — se siente como lo más natural del mundo. Has aprendido a llamar a tu malestar «represión», a tu enojo con tu madre «ambivalencia», a tu miedo al fracaso «ansiedad de castración», y al nombrar estas cosas sientes, brevemente, que te entiendes a ti mismo. Lo que no has notado es que el vocabulario ya estaba allí antes de que llegaras, esperándote, moldeado por un mundo muy particular.

Sigmund Freud publicó «La interpretación de los sueños» en 1899, en el preciso momento histórico de transición entre la prohibición sexual victoriana y la incipiente cultura de consumo que eventualmente convertiría el deseo en una industria. Sus pacientes eran abrumadoramente mujeres de la clase media alta vienesa — histéricas, ansiosas, incapaces de comer, caminar o hablar — y lo que construyó a partir de su sufrimiento no fue meramente una teoría clínica sino una cosmología. El inconsciente, el complejo de Edipo, la pulsión de muerte: estos fueron presentados como la arquitectura oculta de toda psique humana, en todas partes, en todos los siglos. La afirmación era total. La evidencia, un salón en Viena.

Lo que Freud codificó como universal era, en realidad, el interior psicológico de una disposición de clase específica. La familia nuclear burguesa de la Europa de finales del siglo XIX — con su estricta división sexual entre el padre productor y la madre doméstica, su supresión de la autonomía femenina como necesidad estructural, su terror a la homosexualidad como contaminación social — se convirtió en el modelo para el desarrollo humano mismo. El complejo de Edipo no describe lo que los niños experimentan universalmente; describe lo que los niños experimentan cuando son criados dentro de una gramática patriarcal particular, cuando el deseo debe ser canalizado a través de la prohibición, cuando el padre está simultáneamente ausente del cuidado y omnipresente como ley. El trabajo de campo de Bronisław Malinowski en las Islas Trobriand, publicado en «El padre en la psicología primitiva» en 1927, reveló que donde la familia está organizada de manera diferente, la ansiedad triangular que Freud describió simplemente no se materializa. La respuesta de Freud, esencialmente, fue ignorar esto.

No debe subestimarse la función política de naturalizar estos arreglos. Si la represión de la sexualidad femenina no es una imposición social sino una necesidad psíquica interna — si las mujeres que resisten la domesticidad sufren de «envidia del pene» en lugar de una verdadera privación histórica — entonces no se requiere ningún cambio estructural, solo un ajuste terapéutico. Karen Horney, escribiendo desde la tradición psicoanalítica en «Psicología femenina» en 1932, identificó exactamente este juego de manos: lo que Freud llamó una psicología femenina universal era una descripción de mujeres que habían sido sistemáticamente excluidas de la independencia económica, la vida pública y la autoridad intelectual, y que, de manera bastante racional, desarrollaron síntomas en respuesta. El síntoma estaba siendo tratado; la causa estaba siendo llamada naturaleza humana.

El psicoanálisis también desempeñó una curiosa función de clase en su forma institucional misma. La sesión de cincuenta minutos, realizada en privado, conducida en lenguaje, llevada a cabo durante años, era accesible solo para aquellos con recursos económicos sustanciales y una relación particular con la autoexploración como práctica cultural. El obrero de fábrica de clase trabajadora agotado por turnos de doce horas no fue, históricamente, sujeto de atención analítica. La teoría del inconsciente que afirmaba hablar por toda la humanidad se producía en, y se vendía de vuelta a, un estrecho estrato social que tenía tanto el ocio para la introspección como el dinero para pagar a alguien que escuchara. El argumento posterior de Michel Foucault, en «La historia de la sexualidad» publicado en 1976, de que el psicoanálisis no era una liberación del deseo reprimido sino su gestión más sofisticada — su organización, clasificación y multiplicación — resuena con particular fuerza aquí.

Lo que el psicoanálisis dio a la modernidad fue una gramática de la interioridad tan omnipresente que se volvió invisible, una manera de traducir el sufrimiento político en síntoma psicológico tan fluida que la traducción misma desapareció, dejando solo el síntoma, esperando ser interpretado.

Gobernanza farmacológica y el yo bioquímico

Tomás la pastilla a las 8 a.m. con un vaso de agua, y en seis semanas, como promete la literatura prescrita, los bordes más agudos de tu tristeza se han limado. Algo es diferente. Eres funcional. Lo que es más difícil de localizar es si lo que se ha silenciado era patología o señal.

La maquinaria que produjo esa pastilla comenzó en 1952, cuando Henri Laborit, un cirujano naval francés que experimentaba con anestesia quirúrgica, notó que la clorpromazina inducía en sus pacientes una indiferencia inusual hacia sus propias circunstancias — no inconsciencia, no sedación exactamente, sino una especie de distancia psíquica del sufrimiento. La psiquiatría, que había pasado el siglo anterior alternando entre el tratamiento moral, la hidroterapia, el coma insulínico y la lobotomía, reconoció en esa indiferencia química algo que podía usar de inmediato. Para 1955, la clorpromazina se administraba a gran escala en asilos estadounidenses y europeos. La población de hospitales psiquiátricos estatales en Estados Unidos, que había alcanzado un pico de aproximadamente 560,000 pacientes en 1955, comenzó su largo declive — un declive atribuido en la narrativa estándar a la liberación que proporcionaron los antipsicóticos, aunque el historiador Andrew Scull, en su estudio de 1977 Decarceración, demostró que el proceso de desinstitucionalización fue impulsado al menos tan poderosamente por la presión fiscal y la reforma del bienestar como por cualquier avance terapéutico.

Lo que el momento de la clorpromazina instaló fue algo más duradero que un tratamiento: instaló una metafísica. Si una molécula podía interrumpir la psicosis, entonces la psicosis era, en su raíz, un evento molecular. La lógica parecía infalible, y se extendió. El descubrimiento de John Cade en 1949 de que el carbonato de litio estabilizaba la manía en una pequeña cohorte de pacientes australianos, inicialmente ignorado y luego rehabilitado durante los años 60, reforzó la convicción emergente de que el clima interior de los seres humanos — el duelo, la grandiosidad, el terror, el vacío — correspondía a desequilibrios químicos identificables que esperaban corrección. Lo que previamente se había leído como la historia de una persona, sus relaciones, sus pérdidas, su posición social específica, se enmarcaba cada vez más como ruido alrededor de una señal neurológica.

La consolidación cultural decisiva llegó en 1987 con la aprobación por la FDA de la fluoxetina, comercializada como Prozac, que en cuatro años había sido prescrita a diez millones de personas solo en Estados Unidos. El libro de Peter Kramer de 1993, Escuchando al Prozac, capturó algo genuinamente extraño sobre la experiencia: los pacientes reportaban no solo sentirse mejor, sino sentirse más como ellos mismos — una versión más competente, socialmente fluida y energéticamente disponible de sí mismos. Kramer llamó a esto «psicofarmacología cosmética», y la frase expuso la línea de falla. Si un medicamento podía producir un yo que se sentía más auténtico que el yo que reemplazaba, entonces el yo no era un núcleo interno coherente esperando ser recuperado, sino una configuración neurológica variable sujeta a ajustes farmacéuticos.

El sociólogo David Healy, en La era de los antidepresivos publicado en 1997, rastreó cómo la hipótesis de la serotonina — la idea de que la depresión resulta de una deficiencia de serotonina en la hendidura sináptica — no fue un descubrimiento científico que precedió al desarrollo del fármaco, sino en gran medida una narrativa explicativa post-hoc construida alrededor de los medicamentos que ya se había demostrado, empírica e imprecisamente, que cambiaban el estado de ánimo. La hipótesis era el marketing, no el mecanismo. Esta no es una acusación marginal: una revisión fundamental de 2022 por Joanna Moncrieff y colegas en Molecular Psychiatry examinó el cuerpo completo de evidencia para la teoría de la serotonina en la depresión y encontró que no estaba respaldada. La teoría había organizado la práctica clínica, la autocomprensión del paciente y la comunicación en salud pública durante más de tres décadas antes de que su fundamento empírico fuera formalmente examinado y encontrado insuficiente.

Lo que esto deja atrás es un sujeto que ha internalizado el lenguaje de los neurotransmisores para describir experiencias que siglos anteriores habrían enmarcado como crisis espiritual, lesión política o la devastación ordinaria de la pérdida — un sujeto que mira hacia adentro y encuentra, en lugar de un alma o una historia o una posición de clase, una sinapsis que necesita ajuste.

Trauma, Memoria y la Política del Testimonio

Estás sentado en una habitación que huele a café institucional y luz fluorescente, y un hombre al otro lado de la mesa te está explicando, con cuidado, metódicamente, que lo que te pasó tiene un nombre. Se supone que esto debe ayudar. La nominación, la clasificación, la abreviatura de tres letras que te seguirá en formularios de seguro y revisiones de medicación — todo ello ofrecido como una especie de rescate del caos que tu cuerpo aún carga. Lo que nadie menciona, en esa habitación, es que el nombre mismo fue objeto de lucha, que llegó a través de un combate político, y que para cuando llegó a ti ya había sido parcialmente vaciado de la carga que lo hizo necesario.

El trastorno de estrés postraumático entró en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico en 1980, y la historia de cómo llegó allí es una de las colisiones más instructivas entre la psiquiatría institucional y la presión política en la historia moderna. Los veteranos de Vietnam, organizados, vocales y públicamente furiosos, trabajaron junto a defensoras feministas que habían pasado años documentando los destrozos psíquicos del abuso sexual, la violencia doméstica y el abuso sexual infantil. Judith Herman, cuya obra de 1992 Trauma and Recovery sigue siendo uno de los relatos más precisos sobre cómo el poder silencia el sufrimiento, argumentó explícitamente que el estudio del trauma psicológico tiene una historia política — que emerge en momentos en que los grupos marginados adquieren suficiente voz para forzar su reconocimiento, y retrocede cuando esa presión política se disuelve. Su intuición no era metafórica. El diagnóstico de shell shock tras la Primera Guerra Mundial se había utilizado principalmente para distinguir a los hombres cuyos síntomas merecían simpatía de aquellos cuyos síntomas merecían castigo. La categoría médica nunca fue neutral. Siempre fue una negociación entre lo que el Estado estaba dispuesto a admitir que había hecho y lo que el cuerpo roto frente a un clínico hacía innegable.

Lo que sucedió después de 1980 fue más sutil y en algunos sentidos más efectivo que la supresión abierta. El diagnóstico fue aceptado, institucionalizado, financiado — y en ese proceso silenciosamente individualizado. Las pesadillas del veterano se trasladaron de la guerra a su sistema nervioso. La disociación de la sobreviviente se convirtió en un trastorno de la consolidación de la memoria en lugar de ser evidencia de una sociedad que la había expuesto sistemáticamente a la violación y luego había desestimado su testimonio. La investigación de Bessel van der Kolk durante los años 1990 y 2000, culminando en su síntesis de 2014 de décadas de trabajo somático, mostró con precisión cómo el trauma reconfigura el procesamiento subcortical, cómo el cuerpo codifica lo que el lenguaje no puede contener. Esto fue genuino e importante. También fue, en la recepción cultural, utilizado para completar la reubicación del trauma en el organismo individual — alejándolo de las condiciones que lo produjeron, alejándolo de las estructuras políticas que hicieron que ciertos cuerpos fueran mucho más vulnerables que otros.

El testimonio, que había sido el instrumento original de reconocimiento político, sufrió una transformación paralela. En la organización feminista de los años 1970, hablar sobre lo que te había pasado era un acto colectivo, incrustado en una sala llena de mujeres que confirmaban que habían escuchado cosas similares, que el patrón no era una patología personal sino una arquitectura social. Cuando el testimonio se trasladó al encuentro terapéutico, se convirtió en otra cosa: una excavación privada supervisada por un profesional acreditado, evaluada por su autenticidad emocional, gestionada por su potencial para retraumatizar. La sala política con su reconocimiento colectivo fue reemplazada por la sala clínica con su plan de tratamiento individualizado. Ni el veterano ni la sobreviviente desaparecieron de la vista. Simplemente fueron reposicionados — de testigos a portadores de síntomas, de sujetos políticos a población de tratamiento.

Maurice Halbwachs había argumentado en la década de 1920 que la memoria nunca es puramente individual, que siempre está estructurada por los marcos sociales dentro de los cuales recordamos. Lo que la absorción terapéutica del testimonio traumático logró fue el desmantelamiento sistemático de esos marcos — reemplazando el contenedor colectivo del reconocimiento compartido con el contenedor privado de la gestión clínica, y llamándolo cuidado.

La Industria del Bienestar como Aparato Ideológico

Descargas la aplicación un martes por la noche porque no puedes dormir, porque tu pecho ha estado apretado durante tres semanas, porque alguien en el trabajo lo mencionó y pensaste, ¿por qué no?, es gratis el primer mes. En cuarenta y ocho horas has completado un escaneo corporal, registrado tu estado de ánimo cuatro veces, ganado una insignia por días consecutivos de práctica de atención plena, y el algoritmo ha comenzado a recomendar un nivel premium que promete un sueño más profundo y un enfoque más agudo. En ningún momento alguien te ha preguntado qué está realmente mal en tu vida.

Esto no es un accidente de diseño sino una declaración de intenciones. La industria global del bienestar, valorada en aproximadamente 4.5 billones de dólares por el Global Wellness Institute en 2019 y aún expandiéndose agresivamente durante los años de la pandemia, no está organizada en torno a la eliminación del sufrimiento. Está organizada en torno a su gestión — más precisamente, en torno a convertir el sufrimiento en un proyecto de optimización personal legible para el mercado. El dolor se convierte en un tablero de control. La angustia se convierte en datos. La persona que no puede respirar se convierte en un usuario con métricas deficientes.

Byung-Chul Han, escribiendo en 2010 en La sociedad del cansancio, identificó la estructura que hace posible esta conversión. El sujeto contemporáneo, argumentó, ya no está principalmente oprimido por una autoridad externa que dice no — el sujeto disciplinario de las instituciones de Foucault, el manicomio, la fábrica, el panóptico. En cambio, el sujeto del siglo XXI es un sujeto de rendimiento que ha internalizado el mandato de decir sí: sí a la productividad, sí a la superación personal, sí al logro ilimitado. El agotamiento que esto genera no es el agotamiento de la opresión desde afuera. Es el agotamiento de un yo que se ha convertido en su propio explotador, impulsándose hacia el colapso en la sincera creencia de que está persiguiendo la libertad. Lo que Han no pudo haber anticipado completamente en 2010 es la velocidad con la que esta lógica sería absorbida en su totalidad por la misma cultura terapéutica que una vez se posicionó como su contrapeso.

La atención plena en sus orígenes clínicos — Jon Kabat-Zinn desarrolló la Reducción del Estrés Basada en Mindfulness en la Escuela de Medicina de la Universidad de Massachusetts a partir de 1979 — era una práctica explícitamente ligada a aceptar la experiencia sin juicio, incluyendo la experiencia del dolor, sin ninguna obligación de transformar ese dolor en productividad. Para cuando los programas corporativos de bienestar comenzaron a imponer sesiones de atención plena para empleados en la década de 2010, algo se había invertido. La práctica ya no se trataba de tolerar la dificultad con ecuanimidad. Se trataba de mantener el rendimiento bajo presión. El trabajador que medita es más resistente, más enfocado, menos propenso a tomar días de enfermedad. La respiración se convierte en una ventaja competitiva.

Lo que este desplazamiento logra ideológicamente es considerable. Cuando a una enfermera que sufre de sobrecarga crónica de trabajo la administración del hospital le entrega una aplicación de mindfulness, la institución ha realizado una maniobra notable: ha reconocido el malestar, ha respondido visiblemente a él y, al mismo tiempo, ha reubicado su causa desde la estructura laboral hacia el interior del individuo. El problema no son los turnos de dieciséis horas, ni las proporciones de personal, ni la estancación salarial. El problema son sus niveles de cortisol, su mente reactiva, su insuficiente práctica de autorregulación. Se le invita a curarse a sí misma de condiciones que no creó y que no puede desmantelar individualmente, y la invitación está formulada de manera tan cálida, tan sincera, que rechazarla se siente como rechazar ayuda.

Ronald Laing, escribiendo en The Politics of Experience en 1967, propuso que lo que la sociedad llama locura es a veces la única respuesta sensata a una situación insana. El aparato del bienestar ha desarrollado una respuesta sofisticada a esta provocación: está de acuerdo, en principio, en que las situaciones pueden ser difíciles, y luego te ofrece doce meditaciones guiadas para ayudarte a ajustarte a ellas de manera más eficiente. La respuesta sensata es redirigida. La situación insana continúa sin perturbaciones, ahora con mejor marca y una calificación de cinco estrellas en la App Store.

Disforia transcultural y los límites de las categorías occidentales

Te sientas frente a un clínico que ha viajado seis mil millas para ayudar, con una carpeta en la mano, y la pregunta que te hace — «¿Se siente persistentemente triste, con disminución del interés en actividades que antes disfrutaba?» — llega a tu pueblo como un juego de llaves cortadas para una cerradura completamente diferente.

La suposición enterrada en esa pregunta es geológica en su profundidad. La psiquiatría occidental no solo desarrolló categorías; confundió sus categorías con la estructura misma de la realidad. Cuando el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, en su tercera edición de 1980, aceleró la estandarización global del lenguaje diagnóstico, llevó consigo algo que René Descartes ya había introducido en el pensamiento europeo tres siglos antes: la convicción de que la mente es una entidad discreta y delimitada cuyos malfuncionamientos pueden ser mapeados con suficiente precisión y luego exportados. Lo que Descartes separó filosóficamente — mente del cuerpo, experiencia interna del mundo social — la psiquiatría eventualmente lo separó clínicamente. El resultado fue una gramática diagnóstica fluida en patología individual y casi analfabeta en sufrimiento colectivo.

El Estudio Piloto Internacional sobre la Esquizofrenia de la Organización Mundial de la Salud, realizado en nueve países desde 1969 en adelante, produjo un hallazgo tan incómodo que la psiquiatría convencional ha pasado décadas suavizando sus implicaciones. Los pacientes diagnosticados con esquizofrenia en India, Nigeria y Colombia mostraron resultados a largo plazo significativamente mejores que los pacientes en Estados Unidos, Reino Unido y Dinamarca. La enfermedad, supuestamente universal en su sustrato neurológico, se comportaba de manera diferente dependiendo de dónde vivías, quién te alimentaba, si tu comunidad aún tenía un rol al que pudieras regresar. Cuando el tejido social era el tratamiento en lugar del trasfondo, la trayectoria de la enfermedad cambiaba. El modelo biomédico no tenía lenguaje para esto. Aún en gran medida no lo tiene.

Arthur Kleinman, el psiquiatra y antropólogo de Harvard, argumentó en su obra de 1988 «The Illness Narratives» que existe una diferencia fundamental y trascendental entre enfermedad —la alteración biológica— y padecimiento —la experiencia humana de esa alteración, siempre moldeada por el significado local, el parentesco local, la cosmología local. Cuando los marcos occidentales colapsan esta distinción, no solo malinterpretan el sufrimiento; lo reorganizan activamente, obligando a las personas a localizar el malestar dentro del yo en lugar de dentro de la relación rota, el pacto ancestral violado, la tierra envenenada. Kleinman estimó que hasta un 70 por ciento de los pacientes que acuden a médicos de atención primaria en todo el mundo sufren principalmente de somatización —malestar expresado a través de síntomas corporales—, un fenómeno que la psiquiatría occidental interpreta repetidamente erróneamente como hipocondría o deficiencia neurológica.

Los síndromes ligados a la cultura enfatizan este punto con particular fuerza. Kufungisisa, reconocido en Zimbabue como «pensar demasiado», se corresponde con lo que un clínico occidental dividiría en ansiedad y depresión, pero su propio nombre rechaza esa división, insistiendo en que el modo de cognición en sí mismo es la herida. Ataque de nervios, común en comunidades latinoamericanas, implica episodios similares a convulsiones de llanto, temblores y agresión desencadenados por estrés social agudo, particularmente el duelo —y cumple funciones sociales que un diagnóstico de trastorno de pánico anularía, comunicando a la comunidad la necesidad de una reparación relacional inmediata. Cuando estas experiencias se traducen en categorías del DSM, algo esencial no solo se pierde en la traducción; se declara que nunca existió.

La violencia aquí no siempre es intencional, lo que dificulta nombrarla. Programas globales de salud mental lanzados con genuina intención humanitaria han llevado listas de síntomas occidentales a zonas postconflicto en África subsahariana, a comunidades costeras devastadas por tsunamis en el sudeste asiático y a poblaciones indígenas en las Américas cuya relación con la desposesión de tierras, la ruptura comunitaria y el trauma histórico opera en registros que la cognición individual no puede contener. Ethan Watters documentó en su libro de 2010 «Crazy Like Us» cómo la exportación occidental de la anorexia nerviosa a Hong Kong a través de los medios y la atención clínica en los años noventa ayudó a producir el mismo conjunto de síntomas que afirmaba solo estar identificando. La categoría no fue una red lanzada sobre un pez existente —fue un molde vertido en agua, y el agua tomó su forma.

Lo que la salud mental requiere en última instancia no es un universalismo diagnóstico mejor, sino un ajuste de cuentas principiado con la radical particularidad del sufrimiento humano —el reconocimiento de que las categorías que usamos para contener el dolor son siempre también decisiones sobre a quién se le reconoce el dolor como real.

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