Psychische Gesundheit und psychische Belastung: Geschichte und Behandlungen

Die Medikalisierung des inneren Lebens

Sie sitzen in einem Wartezimmer mit Leuchtstoffröhrenbeleuchtung und einem Klemmbrett in der Hand, auf dem Sie Kästchen neben Symptomen ankreuzen, die Sie seit mehr als zwei Wochen erleben, und irgendwo im Akt des Einkreisens von „fast jeden Tag“ neben dem Wort „Hoffnungslosigkeit“ werden Sie zum Patienten. Die Verwandlung ist fast administrativ. Ein Vokabular, das Sie nicht erfunden haben, wird auf die Konturen Ihres inneren Lebens gedrückt, und was einst Leiden war – roh, kontextuell, eingebettet in die spezifische Textur Ihrer Tage – erhält einen Code, eine Kategorie, ein Behandlungsprotokoll.

Dies geschah nicht auf einmal, und die Geschichte, wie es geschah, ist weitaus seltsamer, als die klinische Sprache, die sie hervorbrachte, je vermuten ließe. Für den Großteil der aufgezeichneten westlichen Geschichte wurde das, was wir heute psychische Krankheit nennen, als Bruch in der Beziehung einer Person zu Gott, zu ihrer moralischen Gemeinschaft oder zur kosmischen Ordnung verstanden. Der melancholische Mensch in Robert Burtons außergewöhnlichem Kompendium von 1621 „The Anatomy of Melancholy“ war nicht krank im Sinne unseres heutigen Krankheitsverständnisses – er war kosmologisch fehlplatziert, litt an einem Überschuss schwarzer Galle, der gleichzeitig physiologisch, astrologisch und spirituell war. Burton schrieb über 1.400 Seiten zu diesem Thema und stellte sich niemals vor, dass die Lösung in der Praxis eines Arztes liegen könnte. Die von ihm vorgeschlagene Heilung bestand aus Lesen, Gespräch, Musik und der Umstrukturierung der eigenen Beziehung zu Zeit und Zweck. Das Leiden war real; es war nur in einer anderen Bedeutungsarchitektur untergebracht.

Der architektonische Abriss begann ernsthaft im späten achtzehnten Jahrhundert, als Institutionen, die geschaffen wurden, um als irrational Eingestufte zu beherbergen, begannen, die Berufsgruppen hervorzubringen, die sie erklären würden. Michel Foucault zeichnete in „Wahnsinn und Gesellschaft“ (1961) nach, wie die Unterbringung dem Verstehen vorausging – wie das Asyl nicht entstand, um einen bereits identifizierten Zustand zu behandeln, sondern vielmehr die Kategorie der psychischen Krankheit als Nebenprodukt der Trennung des Unvernünftigen vom Vernünftigen produzierte. Philippe Pinel, der 1793 im Bicêtre-Krankenhaus in Paris die Ketten von Patienten löste, wird gewöhnlich als Befreiung erzählt, doch Foucault sah es anders: Die Entfernung der physischen Ketten fiel mit der Installation moralischer Ketten zusammen, da die Wahnsinnigen nun einer neuen Autorität unterworfen waren – der des Arztes, der sie für geheilt oder unheilbar erklären konnte.

Was die Medikalisierung erreichte, mit zunehmender Effizienz im neunzehnten und zwanzigsten Jahrhundert, war die Abkopplung des Leidens von seinen sozialen Wurzeln. Emil Kraepelins kategoriales System, entwickelt in den 1880er und 1890er Jahren und über mehrere Auflagen seines Lehrbuchs „Psychiatrie“ veröffentlicht, brachte taxonomische Ordnung in menschliches Leid im gleichen Geist, in dem viktorianische Naturforscher Arten klassifizierten. Trauer wurde pathologisch, wenn sie zu lange andauerte. Wut wurde zum Symptom. Die Frage, worauf eine Person reagierte, was ihr angetan oder vorenthalten worden war, welche strukturellen Bedingungen ihren Zusammenbruch umgaben, trat hinter die Frage zurück, was mit ihrem Gehirn nicht stimmte.

Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, erstmals 1952 von der American Psychiatric Association veröffentlicht und seitdem durch fünf Hauptausgaben erweitert, kodifizierte diese Logik zu etwas, das heute Versicherungsrückerstattungen, Arzneimittelentwicklung, rechtliche Zeugenaussagen, schulische Nachteilsausgleiche und die stille private Scham von Menschen, die die Kriterien lesen und sich selbst erkennen, bestimmt. In der DSM-5-Ausgabe von 2013 enthielt das Handbuch 541 Seiten mit diagnostischen Kriterien für Hunderte von Erkrankungen, einschließlich der Abschaffung des „Trauer-Ausschlusses“ – was bedeutete, dass Trauer nach dem Tod eines geliebten Menschen nun, wenn sie ausreichend lang andauerte und beeinträchtigend war, als Major Depression qualifizieren konnte. Die lebendige Welt des Verlusts war formal in das klinische Territorium eingegliedert worden.

Was bei dieser Eingliederung ausgelöscht wird, ist nicht einfach eine romantische oder vormoderne Sensibilität. Was verschwindet, ist die Frage nach dem Sinn – die Möglichkeit, dass Leiden eine kohärente Antwort auf eine inkohärente Situation sein könnte, dass die leidende Person nicht fehlfunktioniert, sondern etwas über die Bedingungen ihrer Existenz genau wahrnimmt.

The Passenger

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Dokumentarfilm von Tommaso Valente, Christian Poli, Italien, 2022.
Das Gebiet von Ravenna, schwebend zwischen seiner jahrhundertealten Geschichte und der jüngsten industriellen Entwicklung, ist ein Land der Konflikte und seltenen Landschaften. Hier entwickelt sich die Handlung von „Housing First“, einer Vereinigung, die sich auf sozialen Wohnungsbau als Mittel zur Wiedereingliederung von Menschen in extremen Notlagen konzentriert, sei es psychologisch, wirtschaftlich oder aufgrund verschiedener Süchte. The Passengers erzählt die Geschichten dieser „Wanderer ohne Ziel“, die in den Wohnungen, in denen sie leben, einen Ausgangspunkt für ihre Reisen finden. Jedes Haus lebt daher auf mehreren erzählerischen Ebenen und in mehreren Geschichten, von der Wohnung selbst, in der die täglichen Konflikte des Zusammenlebens ausbrechen und gelöst werden, bis hin zu den Geschichten jedes Teilnehmers des Projekts. Oft schmerzhafte Geschichten von Niederlagen, Verlusten, Abstürzen in den Abgrund von Alkohol und Drogen; aber auch Geschichten der Erlösung, auf den Wegen, die jeder Protagonist einschlägt, um seinen Weg in Arbeit und Beziehungen zu finden.

Es gibt Menschen, die noch nach einem Platz in der Welt suchen, Wanderer, geprägt von schmerzhaften Geschichten, die einen Ausgangspunkt suchen: ein Zuhause. The Passengers erzählt ihre Geschichten und die von „Housing First“, einer Philosophie, die den sozialen Wohnungsbau in den Mittelpunkt ihres Handelns stellt. In den Geschichten oft konfliktreichen Zusammenlebens und in der Evokation verschlungener Lebenswege tritt der Sinn eines möglichen Weges hervor, eine Chance zur Erlösung zu ergreifen. Im Gegensatz zu dieser „gegenwärtigen Erzählung“ der verschiedenen Charaktere, alle mit einem nüchternen dokumentarischen Blick erzählt, steht die Vergangenheit eines jeden von ihnen, die traumatischen Ausgangspunkte, die sie hierher geführt haben. Illustriert durch eindrucksvolle Animationen erzählen die Stimmen der Protagonisten von gescheiterten Ehen, Unternehmenskrisen, in denen sie alles verloren haben, Missbrauch in der Familie und Migrationen aus Drittländern.

SPRACHE: Italienisch
UNTERTITEL: Englisch, Spanisch, Französisch, Deutsch, Portugiesisch

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Irrenanstalt als soziale Technologie

Man erhält eine Uniform, sobald man ankommt. Nicht weil sie schützt, nicht weil sie die Behandlung erleichtert, sondern weil sie das Besondere auslöscht. Die Irrenanstalt beraubte ihre Insassen ihres Namens, Berufs, ihrer Geschichte – der ganz konkreten Koordinaten, durch die eine Person ihre Stellung in der Gesellschaft beansprucht – und offenbarte dabei ihre wahre Funktion mit einer Ehrlichkeit, die spätere Institutionen sorgfältiger zu verschleiern lernten.

Michel Foucaults Werk von 1961, Wahnsinn und Gesellschaft, argumentierte nicht, dass die Irrenanstalt grausam sei. Grausamkeit wäre zufällig gewesen, ein Verwaltungsversagen. Was Foucault zeigte, war etwas strukturell Kälteres: Dass die große Einweisung im 17. und 18. Jahrhundert – allein das Hôpital Général in Paris beherbergte 1676 etwa ein Prozent der Stadtbevölkerung – keine medizinische Reaktion auf Leiden war, sondern ein ökonomischer und moralischer Sortiermechanismus. Die Verrückten wurden zusammen mit den Müßiggängern, Armen, Geschlechtskranken, Zügellosen eingesperrt. Die Kategorie der Unvernunft war weit gefasst genug, um jeden aufzunehmen, dessen Anwesenheit die produktive Ordnung der entstehenden kapitalistischen Gesellschaft störte. Wahnsinn erzeugte keine Einweisung; Einweisung erzeugte eine brauchbare Definition von Wahnsinn.

Was Philippe Pinel 1793 im Bicêtre tat – die Ketten von Patienten zu entfernen in einer Geste, die zum Gründungsmythos der modernen Psychiatrie wurde – war keine Befreiung. Es war eine raffiniertere Form der Kontrolle. Die körperliche Fessel wurde ersetzt durch den moralischen Blick, durch das, was Foucault das „ständige Urteil“ nannte, das im Anstaltsleben verankert war: die wöchentlichen Visiten, die theatralischen Konfrontationen, in denen Ärzte vor ihren Patienten Vernunft zur Schau stellten, die Belohnungs- und Bestrafungssysteme, die Verhalten an bürgerliche Normen der Selbstbeherrschung anpassten. Der Patient, der genas, war der Patient, der lernte, das zu wollen, was die Institution von ihm verlangte. Genesung und Konformität wurden ununterscheidbar.

Die Architektur selbst war diagnostisch. Samuel Tukes York Retreat, gegründet 1796 nach Quäkerprinzipien und damals als humane Reform gefeiert, wurde so entworfen, dass Patienten von den zentralen Büros aus fast jederzeit eingesehen werden konnten. Das Gebäude beobachtete. Und der Patient, der verstand, dass er immer potenziell überwacht wurde – der die Möglichkeit der Überwachung selbst in Momenten tatsächlicher Privatsphäre internalisierte – begann bereits, Vernunft vorzuspielen, anstatt sie zu leben. Jeremy Benthams Panopticon wurde in denselben Jahrzehnten konzipiert, und es ist kein Zufall, dass seine Logik ihre vollständigste gesellschaftliche Anwendung nicht in Gefängnissen, sondern in Krankenhäusern für den Geist fand.

Schwerer zu ertragen ist, wer die Last dieser Sortierung am stärksten trug. Frauen, bei denen Hysterie diagnostiziert wurde, eine Kategorie so elastisch, dass sie Trauer, sexuelle Zurückhaltung, intellektuellen Ehrgeiz und politischen Dissens gleichermaßen verschlingen konnte. Die arbeitende Unterschicht, deren Verhältnis zu Zeit, Produktivität und aufgeschobener Befriedigung nicht mit den Rhythmen des industriellen Kapitalismus übereinstimmte. Immigranten, deren Sprachen und Bräuche von untersuchenden Ärzten, die sich nie die Mühe gemacht hatten, sie zu erlernen, als Desorganisation wahrgenommen wurden. Das Asyl des neunzehnten Jahrhunderts war kein Ort, an dem psychisches Leiden ernst genommen wurde – es war ein Ort, an dem die falsche Art von Person vorübergehend unsichtbar gemacht wurde für die öffentliche Ordnung, die ihr Leiden überhaupt erst hervorgebracht hatte.

Andrew Sculls Museums of Madness, veröffentlicht 1979, erweiterte diese Analyse in den spezifisch englischen Kontext und zeichnete nach, wie County-Asyle nach dem Lunacy Act von 1845 nicht deshalb proliferierten, weil die Raten psychischer Erkrankungen plötzlich anstiegen, sondern weil die Industrialisierung die informellen Gemeinschaftsnetzwerke zerstört hatte, die zuvor exzentrische oder belastete Individuen aufgenommen und betreut hatten. Das Asyl füllte eine Lücke, die durch Umzäunung, Urbanisierung und den Zusammenbruch der Pfarrunterstützungsstrukturen entstanden war. Es war Infrastruktur für eine Gesellschaft, die bewusst jede Alternative demontiert hatte.

All dies erforderte keine Bosheit seitens der Ärzte, die diese Institutionen besetzten. Die gefährlichsten sozialen Technologien sind diejenigen, die sich für die Betreiber wie echte Fürsorge anfühlen – weil dieses Gefühl die Frage ausschließt, wozu die Maschine tatsächlich gebaut wurde.

Die diagnostische Maschinerie und ihre verborgenen Kriterien

Man schlägt das DSM-5 auf und irgendwo zwischen „Major Depressive Disorder“ und „Generalized Anxiety Disorder“ fällt einem auf, dass die Kriterien seltsam vertraut wirken, nicht weil man Psychiatrie studiert hätte, sondern weil sie die letzten sechs Monate mit klinischer Präzision beschreiben. Diese Erkenntnis ist kein Zufall und kein Beweis dafür, dass das Handbuch etwas Wahres über den menschlichen Geist erfasst hat. Sie ist der Beweis, dass das Handbuch immer, zumindest teilweise, über die sozialen Bedingungen seines eigenen Moments schrieb, während es vorgab, zeitlose Pathologie zu beschreiben.

Die erste Ausgabe erschien 1952, veröffentlicht von der American Psychiatric Association, und basierte nicht auf kontrollierten neurowissenschaftlichen Beobachtungen, sondern auf einer Hybridisierung von Armee-Screening-Protokollen, die während des Zweiten Weltkriegs entwickelt wurden, und den psychodynamischen Rahmenwerken, die damals die amerikanische Psychiatrie dominierten. Die Architekten dieser ersten Ausgabe versuchten, die Sprache über Institutionen hinweg zu standardisieren, um Abrechnungen zu ermöglichen und der Profession einen gemeinsamen Wortschatz zu geben, der ihr dieselbe kulturelle Legitimität wie der Inneren Medizin verschaffen sollte. Das intellektuelle Ziel war beträchtlich; die epistemologische Grundlage war jedoch fast vollständig zirkulär – Kliniker beschrieben die Patienten, von denen sie bereits entschieden hatten, dass sie krank seien, und nutzten diese Beschreibungen dann, um Krankheit selbst zu definieren.

Robert Spitzer, der den Ausschuss leitete, der für das 1980 veröffentlichte DSM-III verantwortlich war, verstand, dass das Überleben des Manuals davon abhing, sein psychoanalytisches Erbe abzulegen und etwas zu vollbringen, das mehr wie Wissenschaft aussah. Seine Lösung war die Operationalisierung: theoretische Erklärungen durch Symptom-Checklisten und Dauergrenzen zu ersetzen. Wenn ein Patient fünf von neun aufgeführten Symptomen mindestens zwei Wochen lang zeigte, war die Diagnose bestätigt. Dieser Ansatz erzeugte Zuverlässigkeit – verschiedene Kliniker konnten sich nun auf dasselbe Etikett einigen – verwirrte jedoch systematisch Konsistenz mit Validität. Dass zwei Psychiater sich auf einen Namen einigen, bedeutet nicht, dass der Name auf etwas Kohärentes in der biologischen Realität verweist, eine Unterscheidung, die die Werbeliteratur des DSM nie besonders zu ehren bemüht war.

Der Fall, der dies unmissverständlich zeigt, ereignete sich nicht in einem Labor, sondern bei einer Abstimmung. Homosexualität war seit der Ausgabe von 1952 als soziopathische Persönlichkeitsstörung gelistet und blieb durch die 1960er Jahre eine diagnostizierbare Störung, während Psychiater darüber debattierten, ob sie eine Entwicklungshemmung, Perversion oder behandelbare Pathologie darstelle. 1973, unter anhaltendem Druck von Schwulenrechtsaktivisten, die seit 1970 APA-Konferenzen störten, stimmte der Vorstand für die Entfernung aus dem Manual. 1974 folgte ein Referendum der breiteren Mitgliedschaft, bei dem 58 Prozent für die Entfernung stimmten. Eine Störung, die Elektroschocktherapie, chemische Kastration und Institutionalisierung für Tausende von Menschen gerechtfertigt hatte, wurde nicht aufgrund neuer neurologischer Erkenntnisse umklassifiziert, sondern weil die politischen Kosten, sie beizubehalten, zu hoch geworden waren. Die Kategorie hatte sich nicht geändert. Die Machtverhältnisse darum herum schon.

Was diese Episode offenbart, lässt sich nicht auf einen spezifischen historischen Fehler beschränken, der inzwischen korrigiert wurde. Sie öffnet den Blick auf etwas Strukturelles. Jede Ausgabe des DSM wurde von Ausschüssen von Spezialisten erstellt, deren berufliche Identitäten, Forschungsfinanzierungen, Beziehungen zur Pharmaindustrie und theoretische Verpflichtungen alle direkt im Ergebnis verwickelt waren. Das DSM-IV, veröffentlicht 1994, erweiterte die Anzahl der diagnostizierbaren Zustände von den 265 im DSM-III auf 297. Das DSM-5, das 2013 erschien, erweiterte die Kriterien für mehrere bestehende Kategorien auf eine Weise, die Kritiker wie Allen Frances, der den DSM-IV-Ausschuss geleitet hatte, als Pathologisierung gewöhnlicher Trauer, Schüchternheit und kindlichen Trotzverhaltens kritisierten. Frances veröffentlichte seine Einwände im selben Jahr in Saving Normal und bot damit das seltene Schauspiel eines ehemaligen Insiders, der die Maschinerie von innen beschreibt.

Die Pharmaindustrie hat das DSM nicht entworfen, aber sie hat die Anreizstrukturen, die es umgaben, kolonialisiert. Ende der 1990er Jahre dokumentierten Studien, die unter anderem im Journal of the American Medical Association veröffentlicht wurden, dass die Mehrheit der DSM-Gremienmitglieder direkte finanzielle Verbindungen zu Unternehmen hatte, deren Produkte genau die Zustände behandelten, die diese Mitglieder definierten.

Psychoanalyse als kultureller Spiegel

Sie sitzen einem Mann gegenüber, der Notizen macht, fast nichts sagt und stundenweise abrechnet, und irgendwie fühlt sich diese Vereinbarung – diese seltsame kommerzielle Intimität – wie das Natürlichste der Welt an. Sie haben gelernt, Ihr Unbehagen „Verdrängung“ zu nennen, Ihre Wut auf Ihre Mutter „Ambivalenz“, Ihre Angst vor dem Versagen „Kastrationsangst“, und indem Sie diese Dinge benennen, fühlen Sie sich kurzzeitig, als würden Sie sich selbst verstehen. Was Sie nicht bemerkt haben, ist, dass der Wortschatz bereits da war, bevor Sie ankamen, auf Sie wartete und von einer ganz bestimmten Welt geprägt wurde.

Sigmund Freud veröffentlichte 1899 „Die Traumdeutung“ an der genauen historischen Schwelle zwischen viktorianischem Sexualverbot und der aufkommenden Konsumkultur, die schließlich das Begehren zur Industrie machen sollte. Seine Patientinnen waren überwiegend Frauen aus der Wiener Oberschicht – hysterisch, ängstlich, unfähig zu essen, zu gehen oder zu sprechen – und was er aus ihrem Leiden schuf, war nicht nur eine klinische Theorie, sondern eine Kosmologie. Das Unbewusste, der Ödipuskomplex, der Todestrieb: Diese wurden als die verborgene Architektur jeder menschlichen Psyche präsentiert, überall, in jedem Jahrhundert. Der Anspruch war total. Der Beweis war ein Salon in Wien.

Was Freud als universell kodierte, war in Wirklichkeit das psychologische Innenleben einer spezifischen Klassenordnung. Die bürgerliche Kernfamilie des späten neunzehnten Jahrhunderts in Europa – mit ihrer strikten sexuellen Trennung zwischen dem produktiven Vater und der häuslichen Mutter, ihrer Unterdrückung weiblicher Autonomie als strukturelle Notwendigkeit, ihrer Angst vor Homosexualität als sozialer Kontamination – wurde zur Vorlage für die menschliche Entwicklung selbst. Der Ödipuskomplex beschreibt nicht, was Kinder universell erleben; er beschreibt, was Kinder erleben, wenn sie innerhalb einer bestimmten patriarchalen Grammatik aufwachsen, wenn Begehren durch Verbot geleitet werden muss, wenn der Vater gleichzeitig von der Fürsorge abwesend und als Gesetz allgegenwärtig ist. Bronisław Malinowskis Feldforschung auf den Trobriand-Inseln, veröffentlicht 1927 in „Der Vater in der primitiven Psychologie“, zeigte, dass dort, wo die Familie anders organisiert ist, die von Freud beschriebene dreieckige Angst einfach nicht auftritt. Freuds Reaktion darauf war im Wesentlichen, dies zu ignorieren.

Die politische Funktion, diese Verhältnisse zu naturalisieren, darf nicht unterschätzt werden. Wenn die Unterdrückung weiblicher Sexualität keine soziale Zumutung, sondern eine innere psychische Notwendigkeit ist – wenn Frauen, die sich der Häuslichkeit widersetzen, an „Penisneid“ leiden und nicht an tatsächlicher historischer Entbehrung – dann ist keine strukturelle Veränderung erforderlich, sondern nur therapeutische Anpassung. Karen Horney, die innerhalb der psychoanalytischen Tradition schrieb, identifizierte genau diesen Trick in „Feminine Psychology“ (1932): Was Freud als universelle weibliche Psychologie bezeichnete, war eine Beschreibung von Frauen, die systematisch von wirtschaftlicher Unabhängigkeit, öffentlichem Leben und intellektueller Autorität ausgeschlossen waren und die als Reaktion darauf ganz rational Symptome entwickelten. Das Symptom wurde behandelt; die Ursache wurde als menschliche Natur bezeichnet.

Die Psychoanalyse erfüllte auch in ihrer institutionellen Form eine eigentümliche Klassenfunktion. Die fünfzigminütige Sitzung, die privat, sprachlich und über Jahre hinweg durchgeführt wurde, war nur für jene zugänglich, die über erhebliche wirtschaftliche Ressourcen und eine besondere Beziehung zur Selbstuntersuchung als kulturelle Praxis verfügten. Der Fabrikarbeiter der Arbeiterklasse, erschöpft von Zwölf-Stunden-Schichten, war historisch gesehen nicht Gegenstand analytischer Aufmerksamkeit. Die Theorie des Unbewussten, die für die gesamte Menschheit zu sprechen beanspruchte, wurde in einem engen sozialen Milieu produziert und an dieses zurückverkauft, das sowohl die Muße zur Introspektion als auch das Geld hatte, jemanden zum Zuhören zu bezahlen. Michel Foucaults spätere Argumentation in „Die Geschichte der Sexualität“ (1976), dass Psychoanalyse keine Befreiung des unterdrückten Verlangens, sondern dessen ausgeklügelteste Verwaltung – seine Organisation, Klassifikation und Vervielfältigung – sei, trifft hier mit besonderer Wucht zu.

Was die Psychoanalyse der Moderne gab, war eine Grammatik der Innerlichkeit, die so allgegenwärtig wurde, dass sie unsichtbar wurde, eine Art, politisches Leiden in psychologische Symptome zu übersetzen, die so glatt vonstattengeht, dass die Übersetzung selbst verschwindet und nur das Symptom zurückbleibt, das darauf wartet, interpretiert zu werden.

Pharmakologische Steuerung und das biochemische Selbst

Sie nehmen die Pille um 8 Uhr morgens mit einem Glas Wasser ein, und innerhalb von sechs Wochen, wie die verschreibende Literatur verspricht, sind die schärfsten Kanten Ihrer Trauer abgeschliffen. Etwas ist anders. Sie sind funktional. Schwieriger zu bestimmen ist, ob das, was beruhigt wurde, Pathologie oder Signal war.

Die Maschinerie, die jene Pille hervorbrachte, begann 1952, als Henri Laborit, ein französischer Marinechirurg, der mit chirurgischer Anästhesie experimentierte, bemerkte, dass Chlorpromazin bei seinen Patienten eine ungewöhnliche Gleichgültigkeit gegenüber ihren eigenen Umständen hervorrief – nicht Bewusstlosigkeit, nicht genau Sedierung, sondern eine Art psychische Distanz zum Leiden. Die Psychiatrie, die im vorangegangenen Jahrhundert zwischen moralischer Behandlung, Hydrotherapie, Insulinkoma und Lobotomie pendelte, erkannte in dieser chemischen Gleichgültigkeit etwas, das sie sofort nutzen konnte. Bis 1955 wurde Chlorpromazin in großem Maßstab in amerikanischen und europäischen Anstalten verabreicht. Die Bevölkerung der staatlichen psychiatrischen Krankenhäuser in den Vereinigten Staaten, die 1955 mit etwa 560.000 Patienten ihren Höhepunkt erreicht hatte, begann ihren langen Rückgang – ein Rückgang, der in der Standarderzählung der Befreiung zugeschrieben wird, die Antipsychotika ermöglichten, obwohl der Historiker Andrew Scull in seiner Studie „Decarceration“ von 1977 zeigte, dass der Prozess der De-Institutionalisierung mindestens ebenso stark durch finanzielle Zwänge und Sozialreformen getrieben wurde wie durch therapeutische Durchbrüche.

Was der Chlorpromazin-Moment installierte, war etwas Dauerhafteres als eine Behandlung: Er installierte eine Metaphysik. Wenn ein Molekül Psychosen unterbrechen konnte, dann war Psychose im Kern ein molekulares Ereignis. Die Logik schien wasserdicht, und sie setzte sich fort. John Cades Entdeckung von 1949, dass Lithiumcarbonat Manie bei einer kleinen Kohorte australischer Patienten stabilisierte, zunächst ignoriert und dann in den 1960er Jahren rehabilitiert, verstärkte die aufkommende Überzeugung, dass das innere Wetter des Menschen – Trauer, Grandiosität, Terror, Leere – identifizierbaren chemischen Ungleichgewichten entsprach, die auf Korrektur warteten. Was zuvor als die Geschichte einer Person, ihre Beziehungen, ihre Verluste, ihre spezifische soziale Position gelesen wurde, wurde zunehmend als Rauschen um ein neurologisches Signal neu gerahmt.

Die entscheidende kulturelle Konsolidierung erfolgte 1987 mit der Zulassung von Fluoxetin durch die FDA, das unter dem Markennamen Prozac vertrieben wurde und innerhalb von vier Jahren allein in den Vereinigten Staaten zehn Millionen Menschen verschrieben wurde. Peter Kramers Buch Listening to Prozac aus dem Jahr 1993 erfasste etwas wirklich Seltsames an dieser Erfahrung: Patienten berichteten nicht nur, sich besser zu fühlen, sondern sich mehr wie sie selbst zu fühlen – eine kompetentere, sozial flüssigere, energetisch verfügbare Version ihrer selbst. Kramer nannte dies „kosmetische Psychopharmakologie“, und der Ausdruck legte die Bruchlinie offen. Wenn ein Medikament ein Selbst hervorbringen konnte, das sich authentischer anfühlte als das Selbst, das es ersetzte, dann war das Selbst kein kohärenter innerer Kern, der darauf wartete, wiederentdeckt zu werden, sondern eine variable neurologische Konfiguration, die pharmakologisch angepasst werden konnte.

Der Soziologe David Healy zeichnete in The Antidepressant Era, veröffentlicht 1997, nach, wie die Serotonin-Hypothese – die Idee, dass Depressionen durch einen Mangel an Serotonin im synaptischen Spalt verursacht werden – keine wissenschaftliche Entdeckung war, die der Medikamentenentwicklung vorausging, sondern weitgehend eine nachträglich konstruierte Erklärung, die um die Medikamente herum aufgebaut wurde, die bereits empirisch und ungenau gezeigt hatten, die Stimmung zu verändern. Die Hypothese war das Marketing, nicht der Mechanismus. Dies ist keine Randbeschuldigung: Eine wegweisende Übersichtsarbeit von Joanna Moncrieff und Kollegen aus dem Jahr 2022 in Molecular Psychiatry untersuchte den gesamten Beweisstand für die Serotonin-Theorie der Depression und stellte fest, dass sie nicht gestützt wird. Die Theorie hatte über drei Jahrzehnte die klinische Praxis, das Selbstverständnis der Patienten und die öffentliche Gesundheitskommunikation organisiert, bevor ihre empirische Grundlage formell geprüft und als unzureichend befunden wurde.

Was davon zurückbleibt, ist ein Subjekt, das die Sprache der Neurotransmitter internalisiert hat, um Erfahrungen zu beschreiben, die frühere Jahrhunderte als spirituelle Krise, politische Verletzung oder die gewöhnliche Verwüstung durch Verlust gefasst hätten – ein Subjekt, das nach innen blickt und statt einer Seele, einer Geschichte oder einer Klassenposition eine Synapse findet, die einer Anpassung bedarf.

Trauma, Erinnerung und die Politik des Zeugnisses

Sie sitzen in einem Raum, der nach institutionellem Kaffee und Leuchtstoffbeleuchtung riecht, und ein Mann gegenüber am Tisch erklärt Ihnen sorgfältig, methodisch, dass das, was Ihnen passiert ist, einen Namen hat. Das soll helfen. Das Benennen, die Klassifizierung, die dreibuchstabige Abkürzung, die Sie in Versicherungsformularen und Medikamentenüberprüfungen begleiten wird – all das wird als eine Art Rettung vor dem Chaos dessen angeboten, was Ihr Körper noch trägt. Was in diesem Raum niemand erwähnt, ist, dass über den Namen selbst gestritten wurde, dass er durch politischen Kampf zustande kam und dass er, als er Sie erreichte, bereits teilweise von der Ladung entleert war, die ihn notwendig gemacht hatte.

Die posttraumatische Belastungsstörung wurde 1980 in die dritte Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual aufgenommen, und die Geschichte, wie sie dorthin gelangte, ist eine der lehrreichsten Zusammenstöße zwischen institutioneller Psychiatrie und politischem Druck in der modernen Geschichte. Vietnamveteranen, organisiert, lautstark und öffentlich wütend, arbeiteten Seite an Seite mit feministischen Aktivistinnen, die jahrelang die psychischen Verwüstungen von Vergewaltigung, häuslicher Gewalt und sexuellem Kindesmissbrauch dokumentiert hatten. Judith Herman, deren 1992 erschienenes Buch Trauma and Recovery eine der präzisesten Darstellungen darüber ist, wie Macht das Leiden zum Schweigen bringt, argumentierte ausdrücklich, dass die Erforschung psychologischer Traumata eine politische Geschichte hat – dass sie in Momenten auftaucht, in denen marginalisierte Gruppen genügend Stimme erlangen, um Anerkennung zu erzwingen, und zurückgeht, wenn dieser politische Druck nachlässt. Ihre Einsicht war nicht metaphorisch. Die Diagnose des „shell shock“ nach dem Ersten Weltkrieg wurde hauptsächlich dazu verwendet, Männer zu unterscheiden, deren Symptome Mitgefühl verdienten, von denen, deren Symptome Bestrafung verdienten. Die medizinische Kategorie war nie neutral. Sie war immer eine Verhandlung zwischen dem, was der Staat bereit war zuzugeben, und dem, was der gebrochene Körper vor einem Kliniker unbestreitbar machte.

Was nach 1980 geschah, war subtiler und in mancher Hinsicht wirksamer als offene Unterdrückung. Die Diagnose wurde akzeptiert, institutionalisiert, finanziert – und in diesem Prozess stillschweigend individualisiert. Die Albträume des Veteranen wurden vom Krieg auf sein Nervensystem verlagert. Die Dissoziation der Überlebenden wurde zu einer Störung ihrer Gedächtniskonsolidierung statt zu einem Beleg für eine Gesellschaft, die sie systematisch der Verletzung ausgesetzt und dann ihr Zeugnis nicht geglaubt hatte. Bessel van der Kolks Forschung in den 1990er und 2000er Jahren, die in seiner 2014 erschienenen Synthese jahrzehntelanger somatischer Arbeit gipfelte, zeigte präzise, wie Trauma die subkortikale Verarbeitung umprogrammiert, wie der Körper das codiert, was die Sprache nicht fassen kann. Dies war echt und wichtig. Es wurde jedoch in der kulturellen Aufnahme dazu verwendet, die Verlagerung des Traumas in das individuelle Organismus zu vollenden – weg von den Bedingungen, die es hervorgebracht hatten, weg von den politischen Strukturen, die bestimmte Körper weit verwundbarer machten als andere.

Das Zeugnis, das ursprünglich das Instrument politischer Anerkennung gewesen war, durchlief eine parallele Transformation. In der feministischen Organisierung der 1970er Jahre war das Sprechen über das, was einem angetan worden war, ein kollektiver Akt, eingebettet in einen Raum voller Frauen, die bestätigten, dass sie Ähnliches gehört hatten, dass das Muster keine persönliche Pathologie, sondern soziale Architektur war. Als das Zeugnis in die therapeutische Begegnung überging, wurde es etwas anderes: eine private Ausgrabung, beaufsichtigt von einer qualifizierten Fachkraft, bewertet auf ihre emotionale Authentizität, gemanagt hinsichtlich ihres Potenzials zur Retraumatisierung. Der politische Raum mit seiner kollektiven Anerkennung wurde ersetzt durch den klinischen Raum mit seinem individualisierten Behandlungsplan. Weder der Veteran noch die Überlebende verschwanden aus dem Blickfeld. Sie wurden einfach umpositioniert – vom Zeugen zum Symptomträger, vom politischen Subjekt zur Behandlungspopulation.

Maurice Halbwachs hatte in den 1920er Jahren argumentiert, dass Erinnerung niemals rein individuell ist, sondern immer durch die sozialen Rahmenstrukturen geprägt wird, innerhalb derer wir uns erinnern. Was die therapeutische Aufnahme von Traumazeugnissen bewirkte, war die systematische Demontage dieser Rahmen — die Ersetzung des kollektiven Behälters gemeinsamer Anerkennung durch den privaten Behälter klinischer Verwaltung, und dies wurde als Fürsorge bezeichnet.

Die Wellness-Industrie als ideologischer Apparat

Du lädst die App an einem Dienstagabend herunter, weil du nicht schlafen kannst, weil deine Brust seit drei Wochen eng ist, weil jemand bei der Arbeit es erwähnt hat und du dachtest, warum nicht, der erste Monat ist kostenlos. Innerhalb von achtundvierzig Stunden hast du einen Körperscan abgeschlossen, deine Stimmung viermal protokolliert, ein Abzeichen für aufeinanderfolgende Tage der Achtsamkeitspraxis verdient, und der Algorithmus hat begonnen, eine Premium-Stufe zu empfehlen, die tieferen Schlaf und schärfere Konzentration verspricht. Niemand hat zu irgendeinem Zeitpunkt gefragt, was eigentlich mit deinem Leben nicht stimmt.

Dies ist kein Zufall des Designs, sondern eine Absichtserklärung. Die globale Wellness-Industrie, die vom Global Wellness Institute im Jahr 2019 auf ungefähr 4,5 Billionen Dollar geschätzt wurde und sich durch die Pandemiejahre weiterhin aggressiv ausdehnt, ist nicht darauf ausgerichtet, Leiden zu beseitigen. Sie ist darauf ausgerichtet, es zu verwalten — genauer gesagt, darauf, Leiden in ein persönliches Optimierungsprojekt umzuwandeln, das für den Markt lesbar ist. Schmerz wird zu einem Dashboard. Not wird zu Daten. Die Person, die nicht atmen kann, wird zu einem Nutzer mit schlechten Kennzahlen.

Byung-Chul Han identifizierte 2010 in Die Erschöpfungsgesellschaft die Struktur, die diese Umwandlung ermöglicht. Das zeitgenössische Subjekt, so argumentierte er, wird nicht mehr primär von einer äußeren Autorität unterdrückt, die Nein sagt — das disziplinierende Subjekt von Foucaults Institutionen, der Anstalt, dem Fabrikboden, dem Panoptikum. Stattdessen ist das Subjekt des einundzwanzigsten Jahrhunderts ein Performanz-Subjekt, das den Befehl, Ja zu sagen, internalisiert hat: Ja zur Produktivität, ja zur Selbstverbesserung, ja zu grenzenlosem Erfolg. Die Erschöpfung, die dies erzeugt, ist nicht die Erschöpfung durch äußere Unterdrückung. Es ist die Erschöpfung eines Selbst, das zum eigenen Ausbeuter geworden ist und sich selbst in der aufrichtigen Überzeugung vorantreibt, Freiheit zu verfolgen, bis zum Zusammenbruch. Was Han 2010 nicht vollständig vorhersehen konnte, ist die Geschwindigkeit, mit der diese Logik von genau jener therapeutischen Kultur vollständig übernommen wurde, die sich einst als ihr Gegengewicht positionierte.

Achtsamkeit in ihren klinischen Ursprüngen — Jon Kabat-Zinn entwickelte Mindfulness-Based Stress Reduction an der University of Massachusetts Medical School ab 1979 — war eine Praxis, die ausdrücklich mit der Akzeptanz von Erfahrung ohne Urteil verbunden war, einschließlich der Erfahrung von Schmerz, ohne jegliche Verpflichtung, diesen Schmerz in Produktivität zu verwandeln. Bis zu dem Zeitpunkt, an dem betriebliche Wellness-Programme in den 2010er Jahren Achtsamkeitssitzungen für Mitarbeiter vorschrieben, hatte sich etwas umgekehrt. Die Praxis drehte sich nicht mehr darum, Schwierigkeiten mit Gelassenheit zu ertragen. Es ging darum, Leistung unter Druck aufrechtzuerhalten. Der meditierende Arbeiter ist widerstandsfähiger, fokussierter, weniger geneigt, Krankheitstage zu nehmen. Der Atem wird zum Wettbewerbsvorteil.

Was diese Verschiebung ideologisch bewirkt, ist beträchtlich. Wenn einer Krankenschwester, die unter chronischer Überlastung leidet, von der Krankenhausverwaltung eine Achtsamkeits-App überreicht wird, hat die Institution eine bemerkenswerte Manöver vollzogen: Sie hat das Leiden anerkannt, sichtbar darauf reagiert und gleichzeitig dessen Ursache von der Arbeitsstruktur ins Innere des Individuums verlagert. Das Problem sind nicht die sechzehnstündigen Schichten oder die Personalquoten oder die Lohnstagnation. Das Problem sind ihre Cortisolwerte, ihr reaktiver Geist, ihre unzureichende Praxis der Selbstregulation. Sie wird eingeladen, sich selbst von Zuständen zu heilen, die sie nicht geschaffen hat und die sie nicht individuell auflösen kann, und die Einladung ist so warmherzig, so ernst gemeint formuliert, dass eine Ablehnung sich wie eine Ablehnung von Hilfe anfühlt.

Ronald Laing schrieb 1967 in The Politics of Experience, dass das, was die Gesellschaft Wahnsinn nennt, manchmal die einzige vernünftige Reaktion auf eine verrückte Situation sei. Der Wellness-Apparat hat eine ausgeklügelte Antwort auf diese Provokation entwickelt: Er stimmt prinzipiell zu, dass Situationen schwierig sein können, und bietet dir dann zwölf geführte Meditationen an, um dich effizienter an sie anzupassen. Die vernünftige Reaktion wird umgeleitet. Die verrückte Situation bleibt ungestört, jetzt mit besserem Branding und einer Fünf-Sterne-Bewertung im App Store.

Kulturell übergreifende Dysphorie und die Grenzen westlicher Kategorien

Du sitzt einer Therapeutin gegenüber, die sechstausend Meilen gereist ist, um zu helfen, Klemmbrett in der Hand, und die Frage, die sie dir stellt – „Fühlst du dich anhaltend traurig, mit vermindertem Interesse an Aktivitäten, die du einst genossen hast?“ – trifft in deinem Dorf ein wie ein Schlüssel, der für ein ganz anderes Schloss geschnitten ist.

Die Annahme, die in dieser Frage vergraben liegt, ist geologisch in ihrer Tiefe. Die westliche Psychiatrie hat nicht nur Kategorien entwickelt; sie hat ihre Kategorien mit der Struktur der Realität selbst verwechselt. Als das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders in seiner dritten Ausgabe von 1980 die globale Standardisierung der diagnostischen Sprache beschleunigte, brachte es etwas mit sich, das René Descartes bereits drei Jahrhunderte zuvor in das europäische Denken eingeschmuggelt hatte: die Überzeugung, dass der Geist eine diskrete, begrenzte Entität ist, deren Fehlfunktionen mit ausreichender Präzision kartiert und dann exportiert werden können. Was Descartes philosophisch trennte – Geist vom Körper, innere Erfahrung von der sozialen Welt – trennte die Psychiatrie schließlich klinisch. Das Ergebnis war eine diagnostische Grammatik, die in individueller Pathologie fließend, in kollektivem Leiden jedoch nahezu analphabetisch ist.

Die Internationale Pilotstudie der Weltgesundheitsorganisation zur Schizophrenie, die ab 1969 in neun Ländern durchgeführt wurde, brachte ein so unbequeme Ergebnis hervor, dass die Mainstream-Psychiatrie Jahrzehnte damit verbrachte, dessen Implikationen abzuschwächen. Patienten, bei denen in Indien, Nigeria und Kolumbien Schizophrenie diagnostiziert wurde, zeigten signifikant bessere Langzeitergebnisse als Patienten in den Vereinigten Staaten, dem Vereinigten Königreich und Dänemark. Die Krankheit, angeblich universell in ihrem neurologischen Substrat, verhielt sich je nachdem, wo man lebte, wer einen ernährte und ob die Gemeinschaft noch eine Rolle für einen hatte, unterschiedlich. Wenn das soziale Gefüge Behandlung statt Hintergrund war, änderte sich der Verlauf der Krankheit. Das biomedizinische Modell hatte keine Sprache dafür. Und hat sie bis heute weitgehend nicht.

Arthur Kleinman, der Psychiater und Anthropologe von Harvard, argumentierte in seinem Werk von 1988 „The Illness Narratives“, dass es einen grundlegenden und folgenreichen Unterschied zwischen Krankheit – der biologischen Störung – und Leiden – der menschlichen Erfahrung dieser Störung, die stets durch lokale Bedeutung, lokale Verwandtschaft und lokale Kosmologie geprägt ist – gibt. Wenn westliche Rahmenwerke diese Unterscheidung aufheben, missverstehen sie nicht einfach das Leiden; sie reorganisieren es aktiv und zwingen die Menschen, das Leiden im Inneren des Selbst zu verorten, statt in der zerrissenen Beziehung, dem verletzten Ahnenpakt, dem vergifteten Land. Kleinman schätzte, dass bis zu 70 Prozent der Patienten, die weltweit bei Hausärzten vorstellig werden, primär an Somatisierung leiden – an durch körperliche Symptome ausgedrücktem Leiden – ein Phänomen, das die westliche Psychiatrie wiederholt fälschlich als Hypochondrie oder neurologische Defizienz interpretiert.

Kulturgebundene Syndrome unterstreichen diesen Punkt mit besonderer Eindringlichkeit. Kufungisisa, in Simbabwe als „zu viel Denken“ anerkannt, entspricht dem, was ein westlicher Kliniker in Angst und Depression aufteilen würde, doch sein Name verweigert genau diese Aufteilung und besteht darauf, dass die Art der Kognition selbst die Wunde ist. Ataque de nervios, verbreitet in lateinamerikanischen Gemeinschaften, umfasst anfallartige Episoden von Weinen, Zittern und Aggression, ausgelöst durch akuten sozialen Stress, insbesondere Trauer – und erfüllt soziale Funktionen, die eine Diagnose einer Panikstörung auslöschen würde, indem sie der Gemeinschaft eine dringende Notwendigkeit zur Beziehungsreparatur kommuniziert. Wenn diese Erfahrungen in DSM-Kategorien übersetzt werden, geht nicht nur etwas Wesentliches in der Übersetzung verloren; es wird erklärt, als hätte es niemals existiert.

Die Gewalt hier ist nicht immer absichtlich, was es schwerer macht, sie zu benennen. Globale Programme für psychische Gesundheit, die mit aufrichtig humanitärem Anliegen gestartet wurden, haben westliche Symptom-Checklisten in Nachkriegssituationen in Subsahara-Afrika, in von Tsunamis verwüstete Küstengemeinden in Südostasien und in indigene Bevölkerungen Amerikas getragen, deren Beziehung zu Landenteignung, Gemeinschaftszerfall und historischem Trauma auf Ebenen operiert, die individuelle Kognition nicht erfassen kann. Ethan Watters dokumentierte in seinem Buch von 2010 „Crazy Like Us“, wie der westliche Export von Anorexia nervosa nach Hongkong durch Medien und klinische Aufmerksamkeit in den 1990er Jahren half, genau das Symptomcluster zu erzeugen, das er nur zu identifizieren beanspruchte. Die Kategorie war kein Netz, das über einen bestehenden Fisch geworfen wurde – sie war eine Form, die in Wasser gegossen wurde, und das Wasser nahm ihre Gestalt an.

Was psychische Gesundheit letztlich erfordert, ist nicht ein besserer diagnostischer Universalismus, sondern eine prinzipielle Auseinandersetzung mit der radikalen Besonderheit menschlichen Leidens – die Anerkennung, dass die Kategorien, mit denen wir Schmerz fassen, immer auch Entscheidungen darüber sind, wessen Schmerz als real gilt.

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